Tiếp cận chẩn đoán và điều trị Hội chứng thận hư

HỘI CHỨNG THẬN HƯ

- Lần đầu nhập viện:

HCTH + nguyên phát + thuần túy/ không thuần túy + Biến chứng + Bệnh kèm

HCTH + thứ phát nghĩ do… + Biến chứng+ Bệnh kèm

- Đã từng chẩn đoán và điều trị trước đó:

HCTH + nguyên phát (thuần túy/không thuần túy)/thứ phát + đáp ứng corticoids (không hoàn toàn/tái phát (không thường xuyên)/lệ thuộc Cort/đề kháng Cort) + BC + Bệnh kèm

*Đáp ứng*	Hoàn toàn	Đạm niệu 24h (-) hoặc dipstick (trace) 3 ngày liên tiếp sau 4 - 8 tuần dùng corticoid liều tấn công
*Đáp ứng*	Không hoàn toàn	Đạm niệu < 3g/24h nhưng không (-), vẫn > 0,5g/24h
*Corticoid*	Lệ thuộc	Bệnh tái phát khi giảm liều hoặc mới ngưng thuốc được 2 tuần
*Corticoid*	Đề kháng	Vẫn tiểu đạm mức độ HCTH sau 4 - 16 tuần dùng corticoid liều tấn công
*Tái phát*	Thường xuyên	>2 lần/6 tháng
	Không thường xuyên	< 2 lần /6 tháng

※Lưu ý

- Đa số 90% là nguyên phát, nên khi chẩn đoán thứ phát nhớ kiểm tra lại 7749 lần.

I. Biến chứng thường gặp của HCTH:

- BC cấp:

+ Suy thận cấp:

. Trước thận: giảm thể tích tuần hoàn thật sự (thuốc lợi tiểu, phù), phù mô kẽ thận làm hẹp ống thận

. Tại thận: tổn thương màng đáy cầu thận, thuyên tắc tĩnh mạch hai bên (bệnh cầu thận màng), thuyên tắc huyết khối động - tĩnh mạch thận 2 bên, viêm thận kẽ cấp (do thuốc furosemid), virus, vi khuẩn

+ Tắc mạch: do tiểu đạm nên làm mất các yếu tố đông máu qua nước tiểu (như antithrombin III, protein C, protein S...) tăng các yếu tố fibrin, tăng ngưng tập tiểu cầu

● Thuyên tắc tình mạch thận: đau hông lưng, buồn nôn, đái máu, thận to, giảm chức năng thận

● Tắc động mạch: đau, mất cảm giác, không có mạch đập, tái nhợt, cảm giác lạ, da chi lạnh

+ Nhiễm trùng: đáp ứng globulin miễn dịch mấy IgA, IgG hoặc do bệnh dùng thuốc ức chế miễn dịch, mất các chất (kẽm, đồng) do tiểu đạm

- BC mạn:

+ Hệ tim mạch: THA, xơ vữa động mạch, thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắt

+ Hệ cơ xương: loãng xương, còi xương

+ Hệ niệu: suy thận mạn

+ Suy dinh dưỡng: đường viền trắng ở móng tay (đường Muehrcke) do giảm albumin máu.

II. Đề nghị cận lâm sàng:

- Protein niệu 24h: ≥ 3g/24h. Đây là tiêu chuẩn vàng.

- Giấy nhúng nước tiểu: (dùng tầm soát)

(+) giả: nước tiểu đặc, pH nước tiểu > 8, nhúng quá lâu

(-) giả: nước tiểu loãng, đạm niệu không phải albumin

- Điện di nước tiểu: nhằm xác định tiểu đạm chọn lọc hay không chọn lọc

- Soi cặn lắng nước tiểu: trụ hyalin, trụ mỡ

- TPTNT 10 thông số: phân biệt tiểu máu thuần túy và không thuần túy (HC, BC, protein)

- Biland lipid máu: cholesterol toàn phần, LDL-cholesterol tăng, HDL-cholesterol không đổi hoặc giảm, triglyceride và VLDL.

- Sinh hóa máu:

+ Protein máu < 60g/l

+ Albumin máu < 30g/l

III. Điều trị:

● Nguyên tắc điều trị

− Điều trị nguyên nhân (nếu có nguyên nhân) → không hiệu quả nếu điều trị Corticoid.

− Điều trị triệu chứng

− Điều trị đặc hiệu

− Điều trị biến chứng

− Điều trị hỗ trợ

Chỉ tiêu	Mục tiêu	Điều trị cụ thể
Huyết áp	125/85 mmHg	Theo thứ tự ưu tiên: 1. Ức chế men chuyển và ức chế thụ thể. 2. Lợi tiểu. 3. Chẹn kênh Canxi.
Phù	Giảm 0,5 - 1kg/ngày	Theo thứ tự ưu tiên: - Verospiron, Aldactone 25 – 50 mg/ngày. - Furosemide 40mg 1-2v/ngày (tối đa 120 – 240 mg/ngày). - Hypothiazid 25mg 1 - 2 lần/ngày Truyền albumin: không có chỉ định thường quy. Chỉ định trong: - Phù kháng trị (nghi ngờ thiếu albumin chuyên chở lợi tiểu đến ống thận) - Nghi ngờ suy thận cấp trước thận (Na niệu < 10 mEq/l, HA thấp) - Albumin máu < 25g/l kèm phù nhiều tràn dịch đa màng gây khó thở - Human albumin 20% 50ml liều: 0,5g/kg (TTM) XX - XXX giọt/phút, 30 phút sau tiêm mạch Furosemid 20mg 2 - 4 ống (do lúc này lòng mạch có thể bị thừa dịch).
HCTH	Theo phác đồ BYT	Tấn công dùng 1mg/kg/ngày. Sau 8 tuần tấn công, giảm 10mg (2 viên) mỗi tuần đến liều củng cổ (30mg/ngày). Từ củng cố dùng 4 tháng chuyển sang liều duy trì. Mỗi tuần giảm 5mg (1 viên) so với liều củng cố. Giảm đến còn 1 viên thì dùng cách ngày (ít nhất 3 tháng). Trước khi ngưng cần tiêm ACTH để kích thích vỏ thượng thận Ở bệnh nhân 60kg, HCTH nguyên phát, quá trình dùng corticoid là: −Tuần 1: Uống 12 viên/ngày (60mg) vào buổi sáng sau ăn no. Uống 8 tuần sau đó giảm 2 viên mỗi tuần. −Tuần 9: Uống 10 viên/ngày (50mg). −Tuần 10: Uống 8 viên/ngày (40mg). −Tuần 11: Uống 6 viên/ngày (30mg). Tới liều 30 thì duy trì thêm 4 tháng sau đó giảm 1 viên mỗi tuần. −Tuần 28: Uống 5 viên/ngày (25mg). −Tuần 29: Uống 4 viên/ngày (20mg). −Tuần 30: Uống 3 viên/ngày (15mg). −Tuần 31: Uống 2 viên/ngày (10mg). −Tuần 32: Uống 1 viên/ngày (5mg) dùng cách ngày trong ít nhất 3 tháng. → Trước khi ngưng Corticoid cần tiêm hormone ACTH để kích thích vỏ thượng thận Viêm dạ dày do Corticoid có thể dùng PPI + Rebamipide.
Biến chứng	- Nhiễm trùng - Tắc mạch - RLLP	- Ceftriaxone 1g x2 lọ (TTM) - Warfarin 5mg (u) 1 - 2h - Atorvastatin 40 mg 1v 18h

Bài viết trên Min Min Team chỉ mang tính chất tham khảo, không thay thế cho việc chẩn đoán và điều trị Y khoa.